Хирургическая помощь при ЧС на жд - МОСН, виды поражений

Ю. Г. Реченский (1998) на опыте организации хирургической работы МОСН (медицинского отряда специального назначения) как этапа медицинской эвакуации в период боевых действий в Чеченской Республике считает, что применение этапа оказания квалифицированной хирургической помощи непосредственно в боевой обстановке не только оправдано, но и необходимо, поскольку это позволяет сократить количество передовых этапов медицинской эвакуации, уменьшить сроки оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи, проводить оперативные вмешательства повышенной сложности (до 25%), тем самым улучшить результаты лечения раненных.
В системе Министерства обороны Российской Федерации МОСНы появились в начале 90-х годов - мобильные военные лечебные учреждения, непосредственно подчиняющиеся командованию округа и являющиеся его резервом. МОСНы первоначально создавались для работы в ЧС мирного времени, но оказались очень эффективны при использовании в боевых действиях. По данным анализа медицинского обеспечения боевых действий в Чечне в период кампании 1994-1996 года через МОСНы прошли 70% раненных. Во многом именно благодаря МОСН удалось решить проблему своевременного оказания квалифицированной (в первые 6ч.) и неотложной специализированной (в первые 12 ч.) хирургической помощи, реализовать принцип приближения медицинской помощи к раненному в общей системе эшелонированного лечения. Впервые на практике реализована система неотложной специализированной хирургической помощи (Брюсов П. Г., 1997г.)
Я. М. Чиж (1995) также считает, что опорой всей боеготовности медицинской службы должны быть формирования, готовые немедленно приступить к выполнению своих функций в случае военного кризиса или иной непредвиденной ситуации.
В. И. Хрупкин (2000), рассматривая опыт организации хирургической работы в МОСНе при массовом потоке пораженных, отмечает такие достоинства медицинских отрядов специального назначения, как наличие в развернутом штате специальных групп усиления (нейрохирургической, ожоговой, травматологической и т. д.), которые позволяют комплектовать МОСН в зависимости от обстановки и характера   повреждений в вариантах по типу “детского конструктора”.
МОСН использованием в виде групп на базе лечебных учреждений в условиях ЧС и военных конфликтах (Азербайджан, 1991 г.; Приднестровье, Осетия, 1992 г; Абхазия, Таджикистан, 1992-1993г.г.).
МОСН представляет  мобильное  учреждение, предназначенное для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи при катастрофах мирного времени и вооруженных конфликтах.
Пропускная способность МОСН - до 400 человек в сутки, возможна временная госпитализация до 100 раненных и пострадавших. В зависимости от поставленной задачи МОСН может быть развернут в нескольких вариантах:

1. В составе оперативной группы в случае аварий, катастроф с небольшим количеством пострадавших (до 50 человек). Группа формируется из числа постоянного штата отряда и включает в себя: начальника отряда, 3 хирургов, 1 анестезиолога, 1 терапевта, 3 операционных сестер, 2 медсестер-анестезисток, 1 фельдшера-лаборанта, 1 медицинскую сестру. Всего 12 человек.
2. При необходимости медицинской помощи на изолированном направлении в автономном режиме из отряда выделяется пункт оказания медицинской помощи (ПОМП) - первая очередь развертывания МОСН. В то же время ПОМП является первым эшелоном МОСН при переброске его авиатранспортом. На ее площадке возможно развертывание других подразделений МОСН. Группа оценивает ситуацию в районе катастрофы и при необходимости запрашивает помощь в виде специализированных бригад, материальных средств, оборудования.
3. МОСН может усиливать другие лечебные учреждения в районе катастрофы подразделениями отряда, специализированными медицинскими группами или специалистами.
4. При больших катастрофах МОСН может использоваться в полном составе. В этом случае он развертывается в следующих вариантах:
5. на базе существующего лечебного учреждения;
6. с использованием существующих (сохранившихся) зданий;
7. с использованием существующих зданий и палаточного фонда;
8. только в палатках.

В мирное время все имущество отряда хранится на базе, большая часть его уже загружена на автотранспорт. При получении сигнала, отряд способен в короткий промежуток времени (48 часов), быть готовым к выезду в указанный район и выполнению поставленной задачи.
Высокая мобильность отряда обеспечивается большим количеством автотранспорта, палаточный фонд позволяет развернуться в любой местности вне зависимости от условий обстановки.
Недостатком МОСН является низкий уровень его технического оснащения. Сегодняшние требования к ПМК требуют создания рабочих условий для хирургов, медперсонала, размещения больных, приближенных к стационарным.
По сообщениям Ушакова И. В. и др. (2000г.), в настоящее время разработан комплекс операционно-реанимационный подвижной (КОРП), позволяющий на его основе сформировать подразделение, аналогичное медицинскому взводу ОМедБ (отдельного медицинского батальона) или соответствующим подразделениям МОСН. Он состоит из сортировочно-эвакуационного и операционно-реанимационного отделений (ОРО). В ОРО могут работать 2 хирурга и анестезиологическая бригада. Пропускная способность - 20 операций за 16 часов работы. Реанимационное отделение на 4 койки оборудовано всем необходимым для проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. В сортировочно-эвакуационном отделении размещаются 12 пострадавших. В оснащении КОРП имеется приспособление для механизированной подачи раненных в операционную, стерилизационное отделение.
Важным достоинством КОРП является его высокая мобильность (время развертывания - 45 минут) и улучшенные условия для работы, что обеспечивается применением быстровозводимых пневмосооружений и кузовов-фургонов, в которых медицинское оборудование смонтировано стационарно.
Опыт зарубежных стран в области создания мобильных медицинских формирований показал целесообразность размещения функциональных подразделений в кузовах-контейнерах постоянного и переменного объема, конструктивные особенности которых позволяют создавать значительно большие внутренние помещения. Кроме того, отсутствие жесткой привязки к подвижной базе допускает снятие их с шасси и установку на грунт.
В числе современных разработок находятся различные функциональные модули на подвижной базе - операционный, диагностический, реанимационный, лабораторный и другие. Оснащение МОСН и других  медицинских формирований этими модулями позволит значительно увеличить мобильность ПМК и эффективность оказываемой хирургической помощи.
Одним из наиболее важных методов организации медицинской помощи в системе лечебно-эвакуационного обеспечения ликвидации последствий ЧС с массовым потоком пострадавших является медицинская сортировка. Основы медицинской сортировки были заложены в XIX веке Н. И. Пироговым.
Некоторые авторы А. Н. Белков (1990), В. В. Мешков, В. М. Рабочкин (1990), М. Г. Горяинова (1991), И. М. Панасюк, Р. А. Абдуллаев (1993), О. Н. Сорокин, А. Е. Малюков, А. А. Прохоров, А. Г. Базазьян (2000) считают целесообразным выделять пять сортировочных групп пораженных в очаге ЧС с массовым потоком пострадавших:

1. сортировочная группа - пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, и агонирующие. Им проводится симптоматическое лечение, они нс подлежат эвакуации. Прогноз неблагоприятный.
2. сортировочная группа - пораженные с тяжелыми повреждениями, быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных функций организма, для устранения которых требуются срочные лечебно-профилактические меры. Прогноз благоприятный лишь при оказании неотложной медицинской помощи и эвакуации в первую очередь.
3. сортировочная группа - пораженные с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, нс представляющими непосредственной угрозы для жизни. Медицинская помощь им оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена до следующего этапа эвакуации.
4. сортировочная группа - пораженные с повреждениями средней тяжести, с не резко выраженными функциональными расстройствами или без таковых. Прогноз благоприятный, направляются на следующий этап эвакуации без оказания медицинской помощи.
5. сортировочная группа - пораженные с легкими повреждениями, нс нуждающиеся в оказании медицинской помощи. Направляются на амбулаторно-поликлиническое лечение.

В тоже время, в условиях массового поступления пострадавших, разделение их на столь большое количество сортировочных групп, по мнению некоторых авторов не всегда оправдано.

По мнению ряда зарубежных авторов (Sefrin Р., Rupp J., 1979), с точки зрения очередности обслуживания, целесообразно выделять 3 сортировочные группы пострадавших в зоне экстремальной ситуации:
Первая степень неотложности - группе лиц с этой степенью неотложности отдается приоритет в лечении на месте. Основанием служат острые угрожающие жизни состояния. В таких случаях часто приходится отказаться от сложных приемов оказания медицинской помощи, однако пациентам оказывается весь комплекс первой врачебной и возможной квалифицированной помощи.
Вторая степень неотложности - данной группе пострадавших отдается приоритет в транспортировке, им требуется лечение в стационаре. Авторы различают неотложную и отсроченную транспортировку. Первая предоставляется пострадавшим, у которых без экстренного стационарного лечения имеется реальная угроза для жизни, или тем, у кого без этого лечения могут развиться необратимые осложнения. Отсроченная транспортировка осуществляется всем остальным пострадавшим данной группы для проведения хирургического и других видов лечения (черепно-мозговая травма без сдавления мозга, переломы и вывихи без повреждения сосудов и нервов, ожоги с шансами на выживание и другие состояния).
Третья степень неотложности - к ней относятся как пострадавшие с легкими травмами, так и безнадежные, за которыми, однако, ведется постоянный контроль на месте. Авторы также обращают внимание на лиц с легкими повреждениями, склонными к панике. Их предлагается выделять в отдельные группы в общих интересах сохранения организованности при проведении спасательных работ.
Относительно этапов медицинской эвакуации при малых, средних и больших катастрофах, считается, что медицинское обеспечение должно осуществляться по типу как одноэтапной, так и двухэтапной системы лечебно-эвакуационных мероприятий. Неоправданное многоступенчатое расчленение (эшелонирование) единого комплекса лечебноэвакуационных мероприятий по времени и на местности не способствует успешному решению основной задачи, стоящей перед службой. При крупномасштабных катастрофах последовательное оказание помощи на нескольких этапах медицинской эвакуации - мера вынужденная и неизбежная.
Рациональное планирование и организация медицинской помощи строятся на анализе причин экстремальных ситуаций и эффективности  медицинских мероприятий при этих событиях (Кармолин А. Л., Гуреев А. Б., 1987).

Наибольший материал в мировой литературе накоплен в области аварий и катастроф при пассажирских перевозках. По данным Т. Н. Богницкой и соавт. (1986) ежегодно в мире погибает в результате дорожно-транспортных происшествий более 300 000 человек, более 8 млн. человек получают различной степени травмы. Авторы (на основе немецких, итальянских и французских работ) описывают наиболее распространенные виды поражений во время железнодорожных катастроф:

1. Механические травмы, в том числе травматическое разъединение частей тела, включая обезглавливание (наблюдалось во время железнодорожной катастрофы в Гамбурге в 1962 г.), переломы, раны, ушибы, черепно-мозговая травма, кровотечение и т. д.
2. Ожоги - могут возникнуть при воспламенении конструкций пассажирских вагонов, топлива в тепловозах, от пара и кипятка, столкновении с составом, перевозящим взрывоопасные и воспламеняющиеся грузы и т. д.
3. Отравления. В 1944 г. в Италии в тоннеле Арми произошла железнодорожная катастрофа, при которой 509 человек погибло от отравления окисью углерода.
4. Травматическая асфиксия у пассажиров, раздавленных в искореженных конструкциях вагонов.

Другие виды поражений при железнодорожных катастрофах встречаются значительно реже.
О. Н. Сорокин (1999) на фактическом материале более 80 случаев железнодорожных катастроф, имевших место в странах СНГ и за рубежом в период с 1985 по 1998 годы, сделал прогноз численности жертв и пострадавших для условий средней населенности пассажирских составов в дальнем следовании. Эти данные приведены в таблице:
Таблица 1. Численность жертв и пострадавших при крушениях пассажирских поездов (прогноз)

Примечание:

1. Лобовое столкновение пассажирских поездов или пассажирского поезда с грузовым на средних и высоких скоростях движения (60100 км/час), или столкновение “лоб в хвост” на высокой скорости (более 80 км/час), или сход вагонов пассажирского поезда на высокой скорости (более 100 км/час);
2. Лобовое столкновение пассажирских поездов или пассажирского поезда с грузовым на небольшой скорости (до 40 км/час), или столкновение “лоб в хвост” на средней скорости (60 км/час);
3. Сход вагонов пассажирского состава на средней скорости (60 км/час).

Приведенные данные свидетельствуют о том, насколько велико значение условий возникновения и механизма катастрофы для определения прогноза числа пострадавших и организации медицинской помощи.
Прогноз медико-санитарных последствий катастроф и, соответственно численность медицинских формирований, их структура, должны строиться с учетом наличия опасных предприятий и производств, сейсмоактивности, возможных наводнений и затоплений, транспортной инфраструктуры каждого конкретного региона.
Таким образом, приведенный обзор современного состояния организации хирургической помощи при чрезвычайных ситуациях природного и техногенного происхождения позволяет выявить следующие сложившиеся тенденции и положения:

1. Система оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях во всем мире формируется в самостоятельную научно-прикладную отрасль медицины - медицину катастроф.
2. В сфере организации медицинской помощи пострадавшим при ЧС четко обозначена необходимость международного сотрудничества по линии ВОЗ и других международных организаций.

 3.  Одним из перспективных направлений развития службы медицины катастроф в отдельно взятых странах является создание и расширение сети международных и межрегиональных центров медицины катастроф, аккумулирующих мировой опыт в данной сфере, осуществляющих научные разработки, систематизацию и обработку информации, подготовку кадров специалистов в области медицины катастроф и оказывающих практическую помощь в ликвидации катастроф.

1. Система оказания хирургической помощи пострадавшим при ЧС базируется на общепризнанных принципах военной медицины и военнополевой хирургии - развертывание передвижных медицинских формирований на месте катастрофы, медицинская сортировка, этапное (эшелонированное) лечение, транспортировка и т. д.
2. Относительно медицинских формирований - во всем мире уделяется большое внимание созданию эффективных, мобильных, автономных, быстро разворачиваемых подвижных медицинских комплексов (ПМГ, ПМК, МОСН, ОСМП и др.).
3. Остается актуальной проблема совершенствования медицинской сортировки. Предметом дискуссии являются вопросы количества сортировочных групп, принципов деления на группы, маркировки и др..
4. В отношении этапов медицинской эвакуации прослеживается четкая тенденция сокращения их количества, максимального приближения квалифицированной и неотложной специализированной хирургической помощи непосредственно к месту катастрофы, к пострадавшему (раненному). Сокращается этап доврачебной помощи.
5. Наиболее перспективным средством транспортировки в современных условиях признается вертолетная авиация, при одновременно сохраняющемся значении и практическом использовании при крупномасштабных катастрофах железнодорожного и автосанитарного транспорта.
6. На одно из ведущих мест в современной системе предупреждения и ликвидации медико-санитарных последствий ЧС выступают вопросы планирования медицинской помощи, моделирования и прогнозирования медико-санитарных последствий с учетом региональных природно-климатических, социально-экономических, транспортно-коммуникационных, технологических особенностей, характера катастрофы и иных условий.
7. Особенно важным фактором, влияющим на эффективность хирургической помощи при ЧС, количество жертв и результаты лечения пострадавших, является организация четкого взаимодействия между военными, территориальными и ведомственными медицинскими, техническими, коммунальными и другими спасательными службами системы ЧС.
8. Медицина катастроф является специфическим разделом медицины, который предполагает работу в экстремальных условиях, в связи с чем, решающее значение в обеспечении эффективной медицинской помощи играет подготовка кадров медицинских работников к работе в чрезвычайных условиях.

Знание современных мировых подходов к организации медицинской помощи при ЧС позволяет правильно оценить задачи, направления развития и принципы совершенствования службы медицины катастроф. Для Казахстана эта задача на современном этапе особенно актуальна.