Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ И РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
XX век вошел в историю как век, половина которого прошла под знаком двух мировых и нескольких менее масштабных войн, вторая половина характеризовалась противостоянием двух сверхдержав - двух мировых систем, сопровождавшимся почти непрерывными ограниченными военными конфликтами, а последние два десятилетия ознаменовались крупными социально-экономическими потрясениями, тяжелыми антропогенными и техногенными катаклизмами, террористическими актами и локальными вооруженными конфликтами, сопровождающимися значительными человеческими жертвами и огромным материальным ущербом.
В связи с этим, одной из актуальных проблем, требующих пристального внимания, является организация хирургической помощи при чрезвычайных ситуациях (ЧС) антропогенного, природного и техногенного характера. Объективной необходимостью стало появление службы медицины катастроф, способной сконцентрировать требуемые силы и средства, обеспечить их подготовку и введение в действие.
В известной литературе нет единого, четкого определения понятия “катастрофа” и единой классификации экстремальных ситуаций. ВОЗ определяет катастрофу как ситуацию, представляющую неожиданный, серьезный урон для здоровья общества. Это может быть природное явление или акция человека, несущие угрозу жизни людей в такой степени, что вынуждают их обращаться за помощью извне. В более общей форме катастрофу можно рассматривать как непредвиденную, неотложную ситуацию с человеческими жертвами. Принято различать природные (естественные) катастрофы, вызванные стихийными бедствиями природного происхождения, и катастрофы, связанные с деятельностью человека. Первую группу катастроф можно классифицировать по характеру вызвавшего его стихийного явления природы - землетрясения, наводнения, извержения вулкана, сели и т.д. Вторую группу происшествий обычно делят на промышленные и транспортные катастрофы (техногенные) и ЧС, вызванные сознательной человеческой акцией (антропогенные) - террористические акты, вооруженные конфликты. Техногенные катастрофы принято делить на транспортные - авиационные, железнодорожные, автомобильные и водные. Промышленные катастрофы в силу их многообразия не классифицируют, принимаются во внимание только причина (взрыв, пожар, утечка газа и т. д.), размеры разрушений и число человеческих жертв. Нет также общепризнанных критериев разграничения катастроф и несчастных случаев.
С точки зрения здравоохранения, катастрофа - внезапно возникшее явление природы или акция человека, повлекшая за собой многочисленные человеческие жертвы или нанесшая ущерб здоровью группы людей, одновременно нуждающихся в экстренной медицинской помощи или защите, вызвавшая диспропорцию между силами и средствами или формами и методами повседневной работы органов и учреждений здравоохранения, с одной стороны, и возникшей потребностью пострадавших в экстренной медицинской помощи, с другой стороны.
Медицина катастроф, как отрасль медицины представляет собой систему научных знаний и практической деятельности, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья населения при авариях, катастрофах, стихийных бедствиях и эпидемиях; предупреждение и лечение поражений (заболеваний), возникших при чрезвычайных ситуациях; сохранение и восстановление здоровья участников ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций (словарь “Основные понятия и определения медицины катастроф”). На основе изучения медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций разрабатываются принципы и организация их ликвидации.
Медицина катастроф или катастрофальная медицина, получила широкое развитие во всем мире. Т. Н. Богницкая с соавт. (1986) считают, что в связи с ростом во всем мире числа массовых катастроф, увеличением числа катастроф, вызванных стихийными бедствиями, накоплением больших запасов вооружения и техники, создающим реальную опасность возникновения катастроф, расширяется система организации скорой медицинской помощи при катастрофах. Становится очевидным, что скорая медицинская помощь и медицина катастроф должны стать эффективной силой, способствующей международному сотрудничеству.
Начало международному сотрудничеству в области катастрофальной медицины было положено в Женеве в 1976 году Всемирной Лигой обществ Красного Креста, Организацией спасения при катастрофах при ООН и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). По их инициативе сформированы Международное общество по медицине катастроф и Международная организация по гражданской обороне. В настоящее время основным органом международной координации деятельности ВОЗ в области медицины катастроф является Дивизион гуманитарных операций в ЧС (ДГО), который курирует основные вопросы координации международной деятельности в области медицины катастроф - издание руководств и обучение специалистов, информационные системы и обмен информацией в области медицины катастроф, координационные исследования и разработка основных направлений совершенствования оказания различных видов медицинской помощи в ЧС и др. Кроме ДГО, на местах функционируют региональные центры медицины катастроф, самые крупные из которых - центр в Гонолулу (США), центр в Палермо (Италия) и ВЦМК “Защита” (Россия).
Медицина катастроф уже формируется как частная научная дисциплина и предмет специальной подготовки врачей. На медицинских факультетах Швейцарии введен обязательный курс по медицине катастроф (Tschenne Н., 1981), включающий общие принципы неотложной медицины: организацию помощи при катастрофах, сортировку и первую медицинскую помощь при массовых катастрофах, неотложные мероприятия при спасении жизни, оказание помощи при шоке и т. д.
Медицина катастроф в клиническом понимании отличается от традиционной экстремальными условиями работы при массовом поступлении пострадавших. По мнению Т. Н. Богницкой с соавт. (1986), достаточно 30 пациентов одновременно, чтобы вызвать перегрузку всех компонентов в функционировании системы неотложной медицинской помощи.
В зарубежных странах считается общепризнанным, что медицина катастроф (Disaster Medicine) изначально базируется на военной медицине и медицине ЧС (Emergency Medicine). В США проблема защиты и оказания медицинской помощи населению решается применительно к различным видам потенциально возможных ЧС - военным конфликтам, стихийным бедствиям, террористическим актам. Мероприятия по оказанию помощи осуществляются по линии гражданской обороны, министерства здравоохранения, национальной противопожарной администрации, а также медицинской службы вооруженных сил. Для организации работ в области гражданской обороны в 1979 году создан
центральный правительственный орган - Федеральное агентство по управлению страной в чрезвычайных условиях (Federal Emergency Management Agency - FEMA). Главная функция агентства заключается в планировании и организации мероприятий по защите населения в случае ядерной войны, а также координация эффективного взаимодействия между различными министерствами, ведомствами и учреждениями, ответственных за предупреждение и борьбу с последствиями стихийных бедствий и катастроф в мирное время. Особое внимание FEMA уделяет обучению медицинского персонала оказанию медицинской помощи в зоне катастроф и в очагах поражения. Подготовкой кадров занимаются Национальный центр подготовки к действиям в чрезвычайных условиях, Национальная академия пожарной охраны, Калифорнийский институт специальной подготовки. Кроме того существует общественная организация “Врачи за подготовку к работе в чрезвычайных условиях, которая пропагандирует среди врачей необходимость совершенствования знаний и навыков в оказании помощи пострадавшим в сложных условиях при катастрофах. Собственная госпитальная база у Федерального агентства по управлению страной в чрезвычайных ситуациях отсутствует, медицинская помощь пострадавшим при катастрофах оказывается в основном в существующих гражданских больницах и лечебных учреждениях. В 1981 году создана специальная медицинская система для оказания помощи пострадавшим при национальных бедствиях (National Disaster Medical System - NDMS), призванная объединять возможности и средства медицинской службы министерства обороны, министерства здравоохранения, медицинских учреждений штатов, а также частных организаций и учреждений, действующих в области здравоохранения. Система вступает в действие во всех случаях, когда количество нуждающихся в медицинской помощи превышает возможности лечебных учреждений района катастрофы или штата. В качестве возможных ситуаций, при которых будет необходима такая помощь рассматриваются землетрясения, крупные технологические аварии, наплыв беженцев из района военных действий и др.
Важная роль системы состоит в том, что в повседневной ситуации она организует на базе гражданских лечебных учреждений дополнительный (резервный) коечный фонд, а также сеть специально создаваемых госпиталей, предназначенных для лечения будущих жертв стихийных бедствий и катастроф. Из числа врачей этих лечебных учреждений, прошедших подготовку по программе NDSM, формируются спасательные отряды сбора и эвакуации пострадавших и специальные хирургические отряды для оказания неотложной медицинской помощи в районах бедствия или сосредоточения пострадавших в местах эвакуации (на аэродромах), а также для проведения непосредственно лечебной работы в госпиталях.
В Европе, в Швеции, в 1986 году было создано Национальное управление спасательных служб, руководящее в ЧС аварийными работами спасателей местных органов самоуправления.
По оценкам специалистов очень эффективной является система скорой медицинской помощи SAMU, созданная во Франции в 1956 году. Функционирует она по региональному принципу, имеет 97 пунктов, на каждом из которых, дежурят врачи-специалисты и средний медицинский персонал. Она находится в постоянной готовности к оказанию неотложной хирургической помощи на месте происшествия и при транспортировке пострадавших в госпиталь. Система укомплектована специалистами, постоянно работающими в других учреждениях (медицинских, учебно-медицинских, полицейских, транспортных и т.д.) и прошедшими специальную подготовку по 400 - часовой программе. Обучение проводится в специально оборудованных центрах, оснащенных самым современным оборудованием. Спасатели получают специальное удостоверение и ежегодно подтверждают на экзамене уровень своих знаний и практических навыков.
Система скорой помощи при ЧС в Германии объединяет аналогичные элементы такой системы в США и Франции. Кроме того, в каждом регионе предусмотрена штатная должность ведущего врача для руководства всей медицинской службой в условиях катастроф. Он назначается только после 4-летнего стажа работы в указанной системе. Предварительно ведущий врач региона должен пройти специальную подготовку, иметь теоретический и практический опыт, хорошо знать организационно-штатную структуру подведомственных ему медицинских учреждений и спасательных служб, принимать постоянное участие в совершенствовании и уточнении планов предварительной готовности к действиям в условиях возможных катастроф.
С 1973 года в Брюсселе функционирует центр ВОЗ по подготовке к реагированию на ЧС. В его функции входят научные исследования, разработка информационных систем для медицины катастроф, подготовка персонала здравоохранения старшего и среднего звена со специализаций в этой области медицины.
В настоящее время в мире насчитывается 13 реально функционирующих центров ВОЗ по стихийным бедствиям и катастрофам. Первый такой центр был создан в США в 1988 году, в штате Атланта на базе Национального центра по контролю и предотвращению заболеваний. Сферой деятельности данного центра является обеспечение технической поддержки ВОЗ в руководстве при ЧС и крупных катастрофах, помощь странам - членам ВОЗ в улучшении подготовленности их служб здравоохранения к ЧС. В 1997 году в США, в Гонолулу на базе Национального центра по оперативному управлению при катастрофах и гуманитарной помощи создан еще один центр по гуманитарной военно-гражданской кооперации. Основное предназначение центра - организация взаимодействия между военными и гражданскими ведомствами в вопросах уменьшения жертв при катастрофах и в сотрудничестве при различных ЧС.
На американском континенте расположены еще три сотрудничающих с ВОЗ центра: в Бразилии (Сан-Пауло) по подготовке к катастрофам (образован в 1992г.), в Колумбии (Маделине) по подготовке к ЧС и помощи при катастрофах, в Чили (Сантьяго). Основной задачей этих центров является поддержка политики и программы ВОЗ, адаптированных к региональным условиям, подготовка к техногенным бедствиям и действиям, связанным с риском химического загрязнения окружающей среды (Бразилия), совершенствование до- и последипломного обучения специалистов умениям оказания медицинской помощи при катастрофах, содействие в развитии методов обучения и стратегии в этой области (Колумбия).
В Европейском регионе, помимо Всероссийского центра медицины катастроф (ВЦМК) “Защита”, работают 5 сотрудничающих центров ВОЗ:
- по подготовке к ЧС в Амьене (Франция), учрежден в 1992 году. Сфера деятельности - снижение влияния последствий ЧС на здоровье населения путем расширения ответных санитарных действий.
- по предупреждению катастроф при пожарах и лечению ожогов в Палермо (Италия), образован в 1997 году на базе отделения пластической хирургии госпиталя Устиони. Задачи центра - внедрение учебных средств и методик обучения медицинского персонала по предупреждению и лечению ожогов при пожарах, сотрудничество с промышленными предприятиями по предупреждению пожаров, взрывов, атомных инцидентов, токсических выбросов, загрязняющих окружающую среду при индустриальных катастрофах.
- по подготовке к катастрофам, управлению и обслуживанию в Риме (Италия), создан в 1987 году. Сфера деятельности - разработка перечня терминов подготовки и готовности к катастрофам применительно к европейскому контингенту, ответственность за правильный перевод терминологии по обслуживанию и уходу за больными в таких новых областях, как качество и стандарты медицинской помощи при катастрофах.
- по медицине катастроф, расположенный в Сан-Марино, образован в 1991 году на базе Европейского центра медицины катастроф. Задачи - содействие в создании мультидисциплинарных и межведомственных национальных комитетов по подготовке к ликвидации медико-гуманитарных последствий крупных катастроф в странах Европейского региона и внедрение программ подготовки кадров по медицине катастроф.
- по исходам, связанным со здоровьем населения, перемещенного при катастрофах, в Женеве (Швейцария), образован в 1996 году на базе Международного центра по миграции и здоровью. Сфера деятельности - создание исчерпывающей базы данных о совокупном воздействии на здоровье населения природных катастроф и результативности предпринятых предупредительных мер.
В Азиатском регионе в Индии (Калькутта) находится центр ВОЗ по готовности к катастрофам, создан в 1993 году на базе департамента профилактической и социальной медицины Всеиндийского института гигиены и общественного здравоохранения. Задачи - сбор и распространение информации о ситуациях при национальных катастрофах.
Аналогичными вопросами занимается сотрудничающий центр ВОЗ и Шанхае (Китай).
Все перечисленные центры связаны со штаб-квартирой ВОЗ (в Женеве) по оказанию помощи странам - членам ВОЗ при возникновении экстремальных ситуаций природного и техногенного характера. При
получении известия о стихийном бедствии в какой-либо стране ВОЗ формирует специальную бригаду экспертов, задача которой состоит в том, чтобы на месте происшествия в максимально сжатые сроки дать оценку медико-санитарных последствий той или иной катастрофы. Данные экспертизы используются при организации экстренной медицинской помощи пострадавшим.
В 1998 году в г. Санкт-Петербурге прошло первое совещание директоров сотрудничающих центров ВОЗ в области медицины катастроф.
В государствах СНГ служба медицины катастроф развита слабо, за исключением России. Но, начиная с 1994-1995 года, на межгосударственном уровне проводится работа по укреплению сотрудничества и развитию СМК в сопредельных странах. В 1994 году принята “Программа координации действий по предупреждению и ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций на территории государств СНГ”, в 1995 году решением Совета по сотрудничеству в области здравоохранения государств СНГ создан Координационный Совет государств - участников СНГ по проблема медицины катастроф. Реализация указанной Программы позволит усилить готовность к ЧС стран СНГ в целом и каждого отдельно взятого государства, в частности.
За последние десятилетия мы знаем много примеров чрезвычайных ситуаций с большим количеством человеческих жертв - Чернобыльская катастрофа (1986г.), объемный взрыв в Башкирии (1989 г.), разрушительное землетрясение в Армении (1988) и другие. Только в пяти крупных железнодорожных катастрофах (ст. Иваново - 1984 г., ст. Арзамас - 1988 г., ст. Бологое - 1988 г., ст. Свердловск - 1988 г., Башкирия 1989 г.) общие потери составили свыше 4,5 тыс. человек, в том числе санитарные — более 3,8 тыс. человек. Большое количество человеческих жертв явилось следствием террористических актов в России и США в период с 1999 по 2001 год, и локальных вооруженных конфликтов на Северном Кавказе, Ближнем Востоке, Афганистане и т. д.
Опыт многих катастроф показал, что служба экстренной медицины работала недостаточно эффективно. Силы и средства медицинской службы не использовались для оказания медицинской помощи пострадавшим в полном объеме и в сжатые сроки. Поэтому создание действенной службы экстремальной медицины, способной обеспечить оперативную организацию медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях является на сегодняшний день приоритетной задачей.
На создание и функционирование службы медицинского обеспечения чрезвычайных ситуаций существенное влияние оказывает место возникновения ЧС, так как от этого зависит количество пострадавших и возможности медицинской службы по оказанию эффективной медицинской помощи.
В. Л. Фисенко (1995) выделяет следующие группы чрезвычайных ситуаций в зависимости от места возникновения:
1. Катастрофы в большом городе с развитой инфраструктурой;
2. Катастрофы в средних и малых поселениях (районные центры, узловые и линейные железнодорожные станции);
3. Катастрофы вне населенных пунктов или в сельской местности.