Автор выделяет следующие основные задачи медицинского обеспечения населения при ликвидации последствий стихийных бедствий и техногенных катастроф:
- лечебно-эвакуационное обеспечение пораженных, включающее оказание медицинской помощи в очаге поражения, быстрейшую эвакуацию из зоны бедствия и госпитализацию в соответствующие лечебные учреждения, оказание квалифицированной и специализированной помощи и лечение до окончательного исхода;
- медицинское обеспечение непораженного населения, попавшего в различные зоны очага бедствия, или пострадавшего от других факторов катастрофы;
- судебно-медицинская экспертиза погибших, включающая установление причины смерти, опознание трупов, оформление юридических документов совместно со следственными органами;
- санитарно-гигиеническое и противоэпидемическое обеспечение, роль которого, чрезвычайно возрастает при резком ухудшении санитарно-гигиенической и эпидемиологической обстановки в очаге бедствия и примыкающих районах.
Большое значение во всем мире придается планированию и организации медицинской помощи при катастрофах.
По данным W. Arens (1982) в медицинских центрах США имеется многоэтапный план действий при катастрофах в зависимости от числа пострадавших. В любом случае, бригада в течение 10 минут должна прибыть на место происшествия в закрепленную за данным медицинским центром зону действия. В реализации плана, кроме медиков, участвуют группы транспорта, связи, коммунального хозяйства.
И. Г. Кирилюк (1998), обосновывая пути совершенствования работы скорой медицинской помощи в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени, считает, что для повышения эффективности работы службы скорой медицинской помощи необходимы дополнительные к обычным элементы предварительного планирования по организации медицинской помощи пострадавшему населению.
Кармолин А. Л., Гуров А. Б., (1987) считают перспективным прогнозирование экстремальных ситуаций на железнодорожном транспорте. Ими показано, что вероятность осложненных транспортных ситуаций описывается процессом Пуассона с распределением длительности интервала между ними по Эрлангу. Созданная теоретическая модель поведения транспортной системы определяет теоретически ожидаемое количество крушений и на основе сравнения с реальными данными позволяет рассчитать относительные ошибки в процентах (Рис.2.):
Рис. 2. Относительная ошибка ожидаемого события экстремальной ситуации на железнодорожном транспорте (по А. Л. Кармолину и А. Б. Гурову, 1987)
З. Я. Муртазин (1999) считает, что для успешного лечения пострадавших от воздействия взрывов топливно-воздушных смесей необходимо проводить обучение практических врачей особенностям оказания помощи при данных повреждениях, как на основе опыта мирного времени, так и данных военной медицины, регулярно проводить учения формирований медицины катастроф, приближенные к реальной ситуации с учетом местных особенностей и привлечением всех структур, составляющих медицину катастроф.
На пространстве СНГ, система этапного лечения раненных с эвакуацией по назначению, созданная благодаря усилиям Н. И. Пирогова, В. Л. Оннеля, Н. Н. Бурденко, Б. К. Леонардова, Е. И. Смирнова и сложив шаяся к концу Великой Отечественной войны, доказала свою практи ческую значимость и применялась не только в боевых действиях, но и в мирное время при катастрофах с массовым поражением людей. Данная система организации медицинской помощи сложилась благодаря двум неизменным критериям всего многообразия экстремальных ситуаций:
- Массовость поступления пораженных;
- Ограниченность сил и средств для оказания медицинской помощи.
Поэтому медицина катастроф построена на принципах военно-полевой хирургии.
Оказание медицинской помощи при экстремальных ситуациях принято делить на фазы:
- Фаза изоляции - само- и взаимопомощь, вынос из опасной зоны;
- Фаза спасения - проведение спасательных работ извне, медицинская сортировка, проведение неотложных мероприятий по жизненным показаниям, диагностика только по клиническим признакам;
- Фаза восстановления - поступление пострадавших на этапы квалифицированной и специализированной медицинской помощи.
В условиях экстремальных ситуаций всегда возникает вопрос о приоритетных задачах оказания хирургической помощи: сохранение жизни максимальному количеству пострадавших и возвращение максимального числа пострадавших в строй. Обе эти задачи чрезвычайно важны, но ни одна из них не может быть однозначно приоритетной.
Если в условиях масштабных боевых действиях, излечение и возвращение в строй раненных, имеющих боевой опыт, имеет решающее значение, то в условиях локальных вооруженных конфликтов и катастроф мирного времени на первый план выступает задача сохранения жизни максимальному числу пострадавших. При этом реанимационные мероприятия и хирургическая помощь с использованием всех имеющихся сил и средств осуществляются всем пострадавшим, даже если характер полученных ими повреждений оставляет мало надежды на сохранение жизни.
С учетом изменившихся условий ведения боевых действий и структуры современной хирургической патологии, многие авторы предлагают пересмотреть многоэтапную систему оказания медицинской помощи пострадавшим.
Э. А. Нечаев, П. Г. Брюсов, И. А. Брюхов (1993) считают, что в условиях многоэтапности пострадавший попадает к специалистам в поздние сроки, когда возможность достижения оптимального функционального результата зачастую оказывается упущенной. По мнению авторов, больше всего критических замечаний вызывают существующие организационные формы оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи.
Авторы, применительно к лечебно-эвакуационной характеристике, выделяют три категории раненных, лечение каждой из которых представляет самостоятельную организационно-хирургическую проблему, прежде всего по отношению к специализированной помощи:
I категория - пострадавшие с тяжелыми сочетанными повреждениями, составляющие в структуре современной боевой хирургической травмы до 10-14%. Тяжесть ранений в этой группе в значительной мерс определяется функциональным компонентом травмы - феноменом взаимного отягощения повреждений. Летальность в данной группе достигает 37-40%, а инвалидность - 65-62%.
II категория - раненные с изолированными повреждениями, для лечения которых требуется участие специалистов на первом этапе оказания помощи. Выделение данной категории связывают с развитием отдельных разделов клинической хирургии - нейрохирургии, ангиохирургии, травматологии, офтальмологии, урологии и др., внедрением в практику органосохраняющих, прецизионных методов восстановительной хирургии, современной аппаратуры, оборудования. Использование этих методов в ходе первичного хирургического пособия на ранних этапах эвакуации позволяет достичь таких функциональных результатов лечения, которые не сопоставимы с теми, которые обычно достигались при подключении специализированного лечения на последующих этапах эвакуации.
III категория - раненные, перспективные для возвращения в строй без эвакуации в тыловую зону.
В связи с выделением указанных категорий пострадавших, авторы предлагают новое понятие - неотложная специализированная хирургическая помощь. Авторы считают, что потребность в строго дифференцированном объеме и последовательности хирургических вмешательств определяет необходимость участия высококвалифицированных специалистов различного профиля уже на ранних этапах эвак уации, непосредственно в зоне катастрофы или боевых действий, где оказывается неотложная помощь. Для организационного обеспечения неотложной специализированной хирургической помощи, по мнению авторов, могут быть использованы специализированные хирургичес кие группы (СПГ), сформированные применительно к локализации повреждения. Например, группа для лечения повреждений головы мо жет включить, кроме нейрохирурга, офтальмолога, стоматолога и ЛОР- специалиста, что позволит оказывать исчерпывающую медицинскую помощь. По мере укрепления материально-технической базы медицинской службы более перспективен другой вариант специализированной хирургической помощи - госпитали на базе подвижных медицинских комплексов (ПМК). Этот вариант получил широкое признание во всем мире в системе медицины катастроф (ЧС). ПМК имеет мощное диагностическое отделение, операционную, отделение реанимации и интенсивной терапии, работает автономно, при необходимости может быть усилен СПГ, сформированными по принципу локализации повреждений.
Кроме того, авторами предлагается новый подход к организации лечения пострадавших с высокой вероятностью неблагоприятного для жизни исхода (так называемых безнадежных или бесперспективных больных). Предлагается выделять указанные группы раненных в группу, требующую выжидательной лечебной тактики. Основанием для этого служат патоморфологические и функциональные критерии или их сочетания, например, сквозное ранение головы, повреждения шейно-грудного отдела спинного мозга, ожоги II-III степени площадью 60% и более поверхности тела, агональное состояние, глубокий рефрактерный шок при множественной сочетанной травме и т. д. Такие ранения направляются не в ПМК, а в госпитальное отделение ближайшего лечебного учреждения для симптоматического лечения и наблюдения.