Хирургическая помощь при ЧС на жд - Медицинская сортировка

Медицинская сортировка является одной из главных задач хирургической службы, от оперативного и четкого решения которой во многом зависит судьба пострадавших, количество жертв и последующие результаты лечения. Основными целями медицинской сортировки являются: определение объема и вида медицинской помощи на данном этапе, сроков ее оказания, очередности проведения лечебно-эвакуационных мероприятий, возможности и очередности транспортировки. Суть сортировки заключается в быстром и четком распределении пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях. Это распределение осуществляется исходя из медицинских показаний, объема медицинской помощи в зависимости от места и условий ее оказания и принятого порядка медицинской эвакуации.
По существу, опытные врачи-хирурги, проводящие сортировку, являются “медицинскими диспетчерами”, от четкости исполнения ими распорядительных функций зависит эффективность организации всей медицинской помощи пострадавшим в очаге ЧС. Сортировка проводится на всех этапах медицинской эвакуации, но особенно высока ее роль непосредственно в зоне чрезвычайных событий, где в первые часы неизбежно наблюдаются психологические элементы шока, паники, дезорганизованности.
Медицинская сортировка, особенно при крупномасштабных катастрофах, решает, прежде всего, организационные задачи, но при этом нельзя не учитывать потребность пострадавших в неотложной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях и состояниях, при которых успех последующего лечения зависит от своевременности проведения лечебно-диагностических мероприятий на первых этапах медицинской помощи. Поэтому не менее важной задачей сортировки является решение, помимо организационных, собственно медицинских задач. Продолжающиеся в литературе дискуссии о справедливости мнения великого русского хирурга Н. И. Пирогова о примате организации перед собственно лечебными действиями по нашему мнению не имеют под собой реальной почвы. На наш взгляд необходимо умелое сочетание сортировки с одновременным проведением лечебных мероприятий соответствующего данному этапу объема и вида, хотя это и является очень трудной задачей.
Именно поэтому практически при всех катастрофах с массовым потоком пострадавших имели, и продолжают иметь место те или иные ошибки в проведении медицинской сортировки, приводящие к неудовлетворительным результатам лечения пострадавших. Необходимость медицинской сортировки признана во всем мире, но единого подхода к ее проведению не выработано. Это связано с тем, что на проведение сортировки влияет множество факторов - количество пострадавших, механизм и поражающие факторы катастрофы, характер местности, степень развития транспортных коммуникаций, возможности медицинской и других спасательных служб и многое другое. При разработке сортировочных мероприятий одни берут за основу критерий степени неотложности медицинской помощи, другие - характер и вид повреждений, третьи - тяжесть состояния пострадавших и т. д. Также нет единого взгляда на вопрос о количестве сортировочных групп. Различные авторы предлагают выделять от 2-3 до 5-6 сортировочных групп.
На наш взгляд, необходимо продолжать научные исследования и разработки в отношении медицинской сортировки, возможно, было бы целесообразным на основе анализа катастроф выработать определенные алгоритмы медицинской сортировки для различных видов катастроф, которые бы кроме общих принципов (неотложность, характер поражения, тяжесть состояния), учитывали еще комплекс других факторов, оказывающих влияние на проведение сортировки. Медицинская сортировка - довольно проблемный и не до конца разработанный раздел медицинского обеспечения последствий ЧС, поэтому мы сочли необходимым остановиться на данном вопросе подробнее.
Основы медицинской сортировки были заложены еще в XIX веке Н. И. Пироговым. Опыт последующего ее совершенствования и применения в мировых войнах и крупномасштабных катастрофах показал, что медицинская сортировка действительно является одним из наиболее важных и неотъемлемых методов организации медицинской  помощи в системе лечебно-эвакуационного обеспечения ликвидации последствий, как военных конфликтов, так и ЧС мирного времени с массовым потоком пострадавших.
Медицинская сортировка (МС) пострадавших является одной из первостепенных задач медиков, прибывших в первую очередь на место катастрофы. Ее обычно проводят хирурги, прошедшие подготовку по медицине катастроф, врачи-реаниматологи, а также военные врачи, компетентные в этих вопросах, а также другие высококвалифицированные врачи, чья повседневная работа связана с оказанием неотложной помощи (врачи бригады скорой помощи, приемных отделений хирургических стационаров, травматологи). МС проводится на всех этапах эвакуации, но особенно важна ее роль на первом этапе, непосредственно в зоне ЧС (так называемая “первичная” сортировка).
В случаях крупномасштабных катастроф у МС возникают аспекты этического плана, когда ограниченные возможности хирургической службы нс позволяют одновременно оказать помощь всем нуждающимся в ней и приоритет вынужденно отдается пострадавшим, более нуждающимся и перспективным с точки зрения медицинских подходов и показаний.
В настоящее время в зависимости от реализуемых задач принято различать два вида медицинской сортировки - внутрипунктовую и эвакуационнотранспортную.
Внутрипунктовая сортировка имеет целью распределение пострадавших по группам по принципу нуждаемости в медицинской помощи, характеру повреждения и тяжести состояния для определения очередности оказания и объема медицинской помощи, а также установления подразделения или ЛПУ, в котором эта помощь должна оказываться.
Эвакуационно-транспортная сортировка предназначена для распределения пострадавших на однородные группы по принципу очередности их эвакуации, определения вида транспорта, на котором должна осуществляться транспортировка, и пункта назначения.

Медицинская сортировка, как уже отмечалось выше, проводится на всех этапах эвакуации, начиная от очага катастрофы и заканчивая специализированным учреждением. Но качество сортировки, ее цели и условия проведения на разных этапах эвакуации различны. Наибольшие сложности возникают при первичной сортировке в очаге поражения, когда на ее проведение оказывают влияние такие факторы, как массовость поражения, недостаточность медицинских сил и диагностических возможностей, психологическая ситуация и дезорганизованность. Другое дело - сортировка в условиях специализированного ЛПУ, куда уже поступают первично отсортированный контингент пострадавших и где имеются все условия (кадровые, технические и др.) для проведения углубленной, целенаправленной диагностики.
Безусловно, наибольшее значение для уменьшения количества санитарных потерь и предотвращения последующих осложнений имеет первичная сортировка. Существует много способов ускоренной диагностики неотложных состояний (шкалы, балльная, табличная, очковая и т.д.), разработанных в целях унификации и упрощения действий врачебного персонала, проводящего сортировку, но на практике, в условиях массового потока пострадавших, применение их ограниченно, эти методы ускоренной диагностики, могут иметь применение на последующих этапах эвакуации. Несмотря на достижения медицины и совершенствование ее технических возможностей, наиболее приемлемым и применяемым в условиях первичной медицинской сортировки остается клинико-симптоматический подход к диагностике состояния пострадавших и определению сортировочных признаков (прежде всего лечебного-тактического и эвакуационного).
Рассмотрим преимущества и недостатки предлагаемых некоторыми авторами вариантов распределения пострадавших по сортировочным группам. О. Н. Сорокин предлагает 5 сортировочных групп:

1. группа - пострадавшие с крайне тяжелыми несовместимыми с жизнью повреждениями и агонирующие, проводится симптоматическое лечение без эвакуации;
2. группа - пострадавшие с тяжелыми повреждениями, опасными для жизни расстройствами жизненно важных функций организма, нуждаются в срочных лечебно-профилактических мерах и эвакуации в первую очередь;
3. группа - пострадавшие с тяжелыми и средней тяжести поражениями без угрожающих жизни витальных нарушений. Медицинская помощь им оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена до следующего этапа медицинской эвакуации;
4. группа - пораженные с повреждениями средней степени тяжести, направляются на следующий этап без оказания медицинской помощи;
5. группа - легкораненные, не нуждающиеся в оказании медицинской помощи. Направляются на амбулаторно-поликлиническое лечение.

В данной классификации, при правильной теоретической трактовке распределения пострадавших, на наш взгляд, присутствует элемент громоздкости, отсутствует четкая грань между 3 и 4 группами пострадавших, выделение 5-й группы весьма условно, так как эти больные по определению автора не нуждаются в помощи, кроме того, в 1-ую группу включены пораженные с тяжелыми повреждениями, трактовка состояния некоторых из которых при первичной сортировке может быть ошибочной. Часть из них могли бы быть включены во 2-ую сортировочную группу. На наш взгляд такая классификация может применяться в средних и малых по последствиям ЧС. При крупномасштабных катастрофах с практической точки зрения многие ее элементы не целесообразны.
Другая классификация сортировочных групп (Sefrin Р., Rupp J. 1979), разработанная по принципу неотложности, включает 3 группы:

1. группа - пострадавшие с острыми угрожающими жизни состояниями, предпочтение отдается оказанию неотложной помощи на месте;
2. группа - пострадавшие, которых предпочтительнее транспортировать в стационарное учреждение в первую или во вторую очередь, в зависимости от наличия угрозы жизни или риска возникновения потенциальных осложнений;
3. группа - пострадавшие с легкой травмой и безнадежные.

Данная классификация привлекательна своей простотой, что очень важно при массовом количестве пострадавших, но имеет свои изъяны:
Во-первых, она недостаточно учитывает характер повреждений и тяжесть состояния пострадавших;
Во-вторых, нет четкой параллели между эвакуационными и лечебными мероприятиями, в частности во второй группе может оказаться определенное количество пострадавших, нуждающихся в неотложной помощи на месте катастрофы. При катастрофах вдали от населенных пунктов и лечебных учреждений рассчитывать на быструю транспортировку 2 группы пострадавших, как правило, не приходится;

В-третьих, совмещение безнадежных и легкораненных в одну группу с точки зрения нуждаемости в медицинской помощи возможно и правильно, но необходимо учитывать и разные эвакуационные подходы и то, что среди легкораненных могут быть пострадавшие в состоянии так называемого “мнимого благополучия”, которые в последующем могут нуждаться в медицинской помощи. Также необходимо учитывать этическую сторону вопроса, ведь, как известно, на месте катастрофы больше всего склонны к панике и больше всех требуют к себе внимания как раз пострадавшие с легкими повреждениями.
Таким образом, рассмотрение даже двух приведенных классификаций сортировочных групп доказывает, что универсальной и отвечающей всем требованиям лечебно-эвакуационного обеспечения схемы сортировочных групп не существует. Тем не менее, проблема медицинской сортировки и ее совершенствования должна обсуждаться и изучаться.
Из приведенного материала становится ясным, что для организации эффективной сортировки необходимы следующие условия:

1. Комплексный подход к сортировке, учитывающий как лечебные, так и эвакуационные показания;
2. Унифицированная, простая классификация сортировочных групп, позволяющая проводить сортировку быстро и четко;
3. Совершенствование технических приспособлений для ускорения и облегчения процесса медицинской сортировки (сортировочные бирки, жетоны, карты первичного медицинского учета, столики или планшеты для регистрации и т. д.).

Исходя из названных условий, нами на основе изучения опыта ранее имевших место ЧС на железнодорожном транспорте и анализа проведенных командно-штабных и тактико-специальных учений проводился поиск оптимальных путей совершенствования процесса медицинской сортировки, который позволил сформулировать собственные предложения по организации медицинской сортировки.
Мы предлагаем выделять при медицинской сортировке четыре категории пострадавших с цветовой маркировкой состояния пострадавшего (лечебно-эвакуационная классификация сортировочных групп), приведенных в таблице 3.

Таблица 3. Классификация сортировочных групп с цветовой маркировкой состояния пострадавших

Приведенная сортировочная классификация на наш взгляд проста и удобна в работе, учитывает главные лечебные признаки (наличие нарушения функции жизненно важных органов и тяжелых осложнений, приоритетность медицинской помощи) и очередность эвакуации. Поэтому мы назвали ее лечебно-эвакуационной классификацией сортировочных групп. Кроме того, предложенная цветовая маркировка состояния пострадавших, позволяет медицинским работникам и спасательным службам быстро и просто ориентироваться в очередности медицинской помощи и транспортировки, а также, вне зависимости от характера повреждения, быстро определить медицинское формирование или подразделение, в котором должна быть оказана помощь.
Принципиальным моментом является отнесение пострадавших с тяжелой сочетанной и комбинированной травмой к первой категории пострадавших. Поскольку, даже при отсутствии на первый взгляд у отдельных пострадавших этой группы нарушений жизненно важных функций, тяжесть их состояния не вызывает сомнений, а риск возникновения осложнений и летальности в группе пострадавших с комбинированной и сочетанной травмой несравнимо высок по сравнению с пострадавшими с изолированной травмой. Кроме того, у пострадавших данной группы на месте катастрофы очень трудно распознать характер доминирующих повреждений для определения лечебной тактики, и этот процесс может отнимать много времени у врачей, проводящих сортировку, в ущерб другим пострадавшим. Пациенты первой (критической) категории - лица, чья жизнь зависит от сроков и правильности оказания медицинской помощи.
Мы, также не считаем целесообразным выделять так называемых “легко раненных” или амбулаторных пострадавших, которые не нуждаются в оказании медицинской помощи в очаге катастрофы и могут эвакуироваться из зоны бедствия по месту жительства или к месту следования транспортом общего назначения, в отдельную категорию. Количество таких пострадавших при массовых катастрофах по оценкам разных авторов может достигать 40-60% от всех пострадавших, поэтому тщательная сортировка этой группы пострадавших может отнять у сортировочной бригады время, которое было бы более рациональнее использовать для углубленной оценки состояния пострадавших с тяжелыми и средней тяжести повреждениями.
Предложенная нами классификация категорий пострадавших проста и доступна для врачебного персонала сортировочной бригады, тем более опытные врачи хирургических специальностей, проводящие медицинскую сортировку, могут достаточно свободно и быстро, на основе первичной оценки простых клинико-симптоматических признаков, распределить пострадавших по указанным категориям. Это подтвердили и результаты проведенных командно-штабных учений.
Кроме того, цветовая маркировка состояния пострадавших намного облегчает действия среднего медицинского персонала и санитаров, участвующих в процессе сортировки.
Очевидны преимущества предлагаемой нами классификации и с позиции эвакуационных признаков. До прибытия первых средств транспортировки персонал сортировочных бригад при проведении первичной сортировки, как правило, успевает выявить и оказать неотложную помощь пострадавшим первой категории, и подготовить их к эвакуации в первую очередь, цветовая маркировка облегчает доставку пострадавших к транспортным средствам. Состояние пострадавших 2 и 3 категории позволяет иметь резерв времени (от 2-3 до 6-8 часов) для полноценной сортировки, оказания неотложной помощи и эвакуации во вторую и третью очередь по мере прибытия дополнительных транспортных средств.
Немаловажное значение для организации медицинской сортировки имеет техническое обеспечение процесса регистрации, маркировки и передачи медицинской информации на этапы эвакуации с целью обеспечения преемственности и последовательности медицинской помощи. К сожалению, в данном разделе медицинской сортировки также много нерешенных проблем. Например, крайне неудобны или отсутствуют приспособления для обеспечения регистрации пострадавших типа переносных сортировочных столиков или планшетов, для хранения и использования сортировочных жетонов (марок, талонов) и карт первичного медицинского учета. Сами сортировочные жетоны, хотя и демонстрируются на курсах военно-полевой хирургии, в реальных условиях применяются в ограниченном количестве, либо вообще отсутствуют. Кроме того, они неудобны в обращении, фиксации на пострадавшем.
Карта первичного медицинского учета, применяемая в Вооруженных силах, содержит достаточное количество информации о пораженных, неудобна для заполнения в полевых условиях, к тому же часто теряется при транспортировке. У пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии ее можно прибинтовывать к руке, но это затрудняет идентификацию пациента.
В ходе боевых действий в Чечне хорошо зарекомендовал себя простой и надежный способ распознавания пострадавших и раненных (особенно послеоперационных) - наклеивание на лоб полоски лейкопластыря с фамилией, именем, отчеством раненного и кратким диагнозом (1-2 строчки). Но этот способ также имеет свои недостатки: записи на полоске лейкопластыря трудно читаемы, часто стираются, загрязняются, заливаются кровью. Кроме того, они не содержат информации о проведенных лечебных мероприятиях, очередности эвакуации и др.
Помимо цветовой маркировки состояния пострадавших, для устранения недостатков имеющихся способов регистрации, идентификации и передачи информации о пострадавших, мы предлагаем взамен сортировочных жетонов и марок технологию штрихового кодирования для идентификации пострадавших в чрезвычайных ситуациях или военных действиях.
В последнее время одним из наиболее распространенных и быстроразвивающихся направлений автоматизации процесса ввода информации в компьютеры в ряде областей использования вычислительной техники является технология штрихового кодирования.