Хирургическая помощь при ЧС на жд - Передвижной медицинский комплекс

Передвижной медицинский комплекс - как форма организации хирургической помощи при чрезвычайных ситуациях

Возросшее в последние годы число техногенных катастроф, стихийных бедствий, локальных вооруженных конфликтов, террористических актов и других экстремальных ситуаций заставляет искать новые формы эффективной и быстро доступной медицинской помощи при ликвидации последствий этих чрезвычайных ситуаций.
Еще Н. И. Пирогов в “Началах общей военно-полевой хирургии”, 1864г. т. 1 описывал использование для врачебно-полевой деятельности таких транспортных средств, как полковые фургоны, крестьянские телеги, фуры немецких новороссийских колонистов, алжирские седла, пароходы, а также вагоны железной дороги, использовавшиеся еще в то время странами Западной Европы. Также он отмечал об устройстве специальных носилок для внесения раненных в вагоны, спокойного их лежания и для легкого вытаскивания их из вагонов железной дороги.
С тех пор и вплоть до середины XX века шла модификация и усовершенствование транспортных средств, применяемых в военно-полевой хирургии, но основное предназначение этих транспортных средств заключалось в использовании их для эвакуации раненных из зоны боевых действий. Эвакуационно-санитарные поезда широко применявшиеся в годы второй мировой войны, хотя в них проводился определенный уровень лечебных мероприятий (перевязки, внутривенные вливания, неотложные хирургические вмешательства), не были специально оборудованы под госпитали и предназначались в основном как транспортное средство.
С развитием медицинской техники и технологий постепенно встал вопрос не только об усовершенствовании средств для транспортировки раненных, но и создании госпиталей “на колесах” для использования, как в военное, так и в мирное время. Одним из пионеров в этой области был основатель МНТК “Микрохирургия глаза”, академик С. Федоров. Созданные им передвижные офтальмологические клиники на базе воздушного, водного и автомобильного видов транспорта успешно функционируют и по сей день.

Первый опыт применения госпиталя “на колесах” медицинской службой железной дороги Казахстана был получен при разрушительном землетрясении в Армении в 1988 году, когда для ликвидации последствий катастрофы был направлен специальный медицинский поезд, оснащенный медицинским оборудованием, имуществом, медикаментами и кадрами врачей хирургических специальностей.
Опыт крупномасштабных катастроф, подобных землетрясению в Армении, показал несоответствие сил и средств медицинской помощи потребностям в объеме и качестве оказываемой медицинской помощи - при массовом поступлении пострадавших, как правило, не хватает медицинского оборудования, инструментария, палаток и помещений для развертывания госпитальной базы в зоне катастрофы, что вынуждает большую часть пострадавших эвакуировать на следующий этап медицинской помощи, при этом зачастую оказываются упущенными сроки, необходимые для достижения оптимального результата лечения пострадавших. Э. А. Нечаев, П. Г. Брюсов, И. А. Брюхов (1993) считают, что в условиях многоэтапности пострадавший попадает к специалистам в поздние сроки, когда возможность достижения оптимального функционального результата зачастую оказывается упущенной. По мнению авторов, больше всего критических замечаний вызывают существующие организационные формы оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи. В связи с чем, авторы считают, что потребность в строго дифференцированном объеме и последовательности хирургических вмешательств определяет необходимость участия высококвалифицированных специалистов различного профиля уже на ранних этапах эвакуации, где оказывается неотложная помощь.
С учетом этих критериев медицинской службой железной дороги реализуется проект создания передвижного медицинского комплекса -  мобильного многопрофильного специализированного медицинского поезда (ММСМП) для использования в мирное время и при чрезвычайных ситуациях природного и техногенного характера.
Базовая модель ММСМП состоит из 7 вагонов:
Вагон хирургический - операционная, перевязочная, послеоперационные палаты.
Вагон диагностический - (УЗИ, эндоскопия, ЭКГ и т. д.)
Вагон рентгенологический - (рентгенаппарат, флюороустановка)
Вагон - стоматология, лаборатория, гинекология
Вагон - поликлиника (прием специалистов - терапевта, хирурга, педиатра, окулиста, ЛОР, невропатолог, акушер-гинеколог и др.)
Вагон административный (штаб, столовая, склад, подсобные помещения)
Спальный вагон (спальные отсеки для персонала)
Схема структурных подразделений ММСМП для его использования в мирных условиях выглядит следующим образом:

Принципы, заложенные в основу работы ММСМП в мирное время, соответствуют современным представлениям об организации работы лечебно-профилактических учреждений:

1. комплексность предусматривает организационную, структурную, функциональную, лечебно-диагностическую целостность процесса. По существу ММСМП - это мобильное передвижное многопрофильное специализированное медицинское учреждение;
2. системный подход к диагностике и новая технология включает программу системного анализа состояния здоровья пациента с использованием современных методов функционального, лабораторного, инструментального обследования.
3. поэтапность профилактического обследования (доврачебный скрининг и углубленное обследование специалистами)
4. последовательность технологии обследования и оперативность заключается в обеспечении возможности в короткий промежуток времени, используя взаимодополняющие методы врачебного и параклинического исследования, достичь эффективности лечебно-диагностического процесса.
5. результативность позволяет получить достаточно полные данные о состоянии здоровья пациента в день обращения и в одном месте.
6. профилактическая направленность предусматривает обучение обследуемого контингента населения и врачей узловых и линейных станций, сельских участковых больниц вопросам первичной профилактики заболеваний, информированности о факторах риска и пропаганде здорового образа жизни.
7. преемственность обеспечивается прямой (при направлении в ММСМП) и обратной (база данных на обследованный контингент) связью медицинского поезда с ЛПУ узловых и линейных станций, местными органами и организациями здравоохранения. ММСМП согласует графики выездов, сроки работы на станции, количество и объем работы с местными органами здравоохранения, главными врачами сельских ЛПУ, ЛПУ линейных станций. Последние в свою очередь организуют обращение населения за специализированной лечебно-профилактической помощью в ММСМП, отбор и подготовку больных для оперативного лечения и т. д.

Исходя из структуры и функций ММСМП рассчитан базовый штат поезда:
Административно-управленческий персонал:
Главный врач (заведующий) -1,0
Старшая медсестра - 1,0
Зав. хоз. частью - 0,5
Доврачебное и диагностическое отделение:
Фельдшер кабинета доврачебного осмотра - 1,0
Акушерка смотрового кабинета - 1,0
Врач-биохимик - 1,0
Лаборант - 2,0
Врач стоматолог - 1,0
Медсестра стоматологического кабинета - 1,0
Врач УЗИ -1,0
Медсестра - 1,0

Врач эндоскопист - 1,0
Медсестра - 1,0
Врач функционалист (кардиолог) - 1,0
Медсестра - 1,0
Врач-рентгенолог - 1,0
Рентген-лаборант - 1,0
Вагон-поликлиника:
Врач терапевт - 1,0
Медсестра - 1,0
Врач-хирург - 1,0
Медсестра - 1,0
Врач акушер-гинеколог - 1,0
Медсестра - 1,0
Врач педиатр - 1,0
Медсестра - 1,0
Врач невропатолог - 1,0
Медсестра - 1,0
ЛОР-врач - 1,0
Медсестра - 1,0
Врач офтальмолог - 1,0
Медсестра - 1,0
Вагон-операционная:
Врач-анестезиолог - 1,0
Медсестра-анестезистка - 1,0
Медсестра операционная - 1,0
Санитарка операционная -1,0
Медсестра процедурная - 1,0
Вспомогательная служба:
Медстатист-оператор ЭВМ - 1,0
Техник по обслуживанию и ремонту медоборудования - 1,0
Санитарка-уборщица - 1,0
Кухонные работники - 2,0
ВСЕГО штат ММСМП составляет: 40,5 шт. ед, в т.ч.:
Врачи - 15,0
Средний медицинский персонал — 20,0
Прочие - 5,5

Базовый штат ММСМП при поступлении заявок от предприятий, региональных органов здравоохранения и других организаций по месту выезда поезда может доукомплектовываться специалистами (уролог, гастроэнтеролог, эндокринолог, сосудистый хирург и т. д.) в зависимости от нагрузки и дополнительных задач.
Организационная, структурная и функциональная модель ММСМП позволяет обеспечить высокую пропускную способность поезда (до 130-140 человек в 2 смены), значительно (в 5-7 раз) сократить время обследования пациента по сравнению с условиями в поликлинике.
В день обращения пациент проходит весь комплекс обследования и в этот же день получает все результаты проведенных лабораторных, функциональных, инструментальных и других методов исследования с заключениями и рекомендациями специалистов. Каждый пациент в день обращения в среднем затрачивает 3-3,5 часа на весь комплекс клинико-диагностического обследования, для сравнения на тот же объем клинико-диагностического обследования в поликлинике пациент тратит от 2-3 до 10-12 дней.
Работа ММСМП при выезде на станции осуществляется по предварительно заключенным хоздоговорам с предприятиями, организациями, местными исполнительными органами, где предусматривается: станция назначения, количество контингента населения, подлежащего обследованию, продолжительность работы на станции, график работы и др. При наличии двухсменных бригад врачей-специалистов продолжительность работы ММСМП на 1 выезд составляет 20-21 день. Номер поезда, маршрут его следования, станция назначения, день прибытия на станцию и отбытия согласовываются с администрацией железной дороги. Вопросы организации места стоянки, подключения к электроэнергии, водоснабжению, телефонной связи и другие организационные вопросы на станции назначения решает начальник станции.

Взаимодействие с врачами узловых и линейных станций, территориальных ЛПУ осуществляется по принципу двухсторонней связи. Местные ЛПУ представляют главному врачу (заведующему) ММСМП списки обследуемых по производствам, определяют контингент железнодорожников и местных жителей, подлежащих углубленному профилактическому обследованию, контингент нуждающихся в консультативно-диагностической помощи и сложных диагностических манипуляциях, которыми не располагают местные больницы, обеспечивают подготовку и подбор больных на оперативное лечение, контролируют явку контингента обследуемых и их подготовленность.
ММСМП по окончании работы на станции представляет руководителям местных ЛПУ:

1. компьютерную базу данных на весь контингент осмотренных (с указанием Ф.И.О., возраста, пола, места работы, профессии);
2. результаты клинико-лабораторных, инструментальных, функциональных и других исследований, консультаций специалистов с заключительным диагнозом и рекомендациями;
3. список больных, нуждающихся в госпитализации;
4. список больных с впервые в жизни установленным диагнозом для взятия на диспансерный учет;
5. список оперированных больных.

Администрации предприятия, организации, местного исполнительного органа ММСМП предоставляет отчет о выполненной работе по профилактическому медицинскому обследованию и лечению заявленного контингента, предложения по оздоровительным и профилактическим мероприятиям среди обследованного населения, акт о выполненных работах и счет на оплату оказанных услуг согласно предварительно заключенным хоздоговорам.
В условиях чрезвычайных ситуаций и военных действий структура медицинского поезда может быть легко перепрофилирована, дополнена другими специализированными подразделениями наиболее необходимыми в каждой конкретной ситуации, в зависимости от механизма катастрофы и характера преобладающих травм. На базе ММСМП в условиях крупномасштабных ЧС или военных действий может быть развернут отряд специализированной медицинской помощи (ОСМП) -  специализированное медицинское формирование для работы непосредственно в очаге катастрофы при массовом потоке пострадавших. Для этого необходимо усилить штат поезда мирного времени специализированными травматологическими, нейрохирургическими, торакоабдоминальными и другими группами, созданными на базе нештатных медицинских формирований - БСМП (бригад специализированной медицинской помощи) и дооснастить имеющуюся материальную базу поезда табельными укладками БСМП.
Возможности материальной базы поезда (операционная, отвечающая требованиям стационарных учреждений, наркозная аппаратура,  хирургический инструментарий, эндоскопическое оборудование и т.д.) позволяют выполнять достаточно широкий диапазон специализированных хирургических вмешательств при торакоабдоминальных, черепно-мозговых, костных и сосудистых повреждениях. Но при этом, в условиях крупномасштабных чрезвычайных ситуаций не предполагается расширять объем специализированной хирургической помощи в ММСМП, возможности поезда в основном будут использованы для улучшения качества диагностики экстремальных состояний (например: тупая травма груди и живота с повреждением внутренних органов, внут- риполостные кровотечения и др.) и оказания качественной неотложной хирургической помощи пострадавшим, находящимся в угрожающих жизни состояниях.
Вместе с тем при железнодорожных катастрофах на перегонах вдали от населенных пунктов, в зимнее время, в условиях труднопроходимой местности, когда будет затруднена транспортировка пострадавших в лечебные учреждения, ОСМП на базе ММСМП может оказаться единственной, безальтернативной формой оказания специализированной хирургической помощи пострадавшим.
ММСМП создается на основе разработанного нами медико-технического задания для реконструкции 6 купейных пассажирских вагонов под медицинский поезд. Технический проект реконструкции вагонов на основании медико-технического задания выполнен специалистами Алматинского вагоноремонтного завода.
При составлении медико-технического задания и технико-экономического обоснования учитывались конструктивные особенности пассажирских вагонов, их техническое состояние, энергоемкость, санитарно-гигиенические условия для проживания и работы медицинского персонала, обследования и лечения пациентов, размещения лечебнодиагностического оборудования и его эксплуатации в соответствии с техническими нормативами, а также мобильность в работе поезда и автономность в районе эксплуатации. В обсуждении проекта участвовали представители пассажирской, вагонной, энергоснабжения и связи, движения, технического отдела и других служб РГП “Казахстантемир жолы”, проект согласован государственной санитарно-эпидемиологической службой на транспорте.
Поскольку аналогов использования высокотехнологичного оборудования (эндовидеохирургической, наркозной и другой аппаратуры) на базе медицинского поезда в СНГ нет, на Казанском заводе медицинского оборудования проводятся технико-испытательные работы по апробации данного оборудования на виброустойчивость, колебания температурного режима и воздействие других внешних факторов на параметры работы оборудования в условиях эксплуатации на базе подвижного состава, разработка специальных стоек и крепежных механизмов для установки эндохирургического оборудования, операционных столов, столиков операционной сестры, бестеневой лампы и другого оборудования в вагоне. Планируется оснащение поезда расширенным лапароскопическим хирургическим комплексом и эндохирургическим комплексом для гинекологии и торакоскопии. Базовая комплектация будет состоять из эндовидеосистемы ЭBK-001450TBЛS-VHS, ксеноново-галогенного осветителя ОК-250, электрохирургического аппарата А-250, инсуффлятора И-250, аспиратора-ирригатора А-250, лапароскопов 10 мм 0 град, и 30 град., камеры-укладки инструментов для жидкостной стерилизации и наборов эндохирургического инструментария к ним. Все оборудование производства НПО “Элепс” (г. Казань).
Планировка базовых вагонов - хирургического, диагностического, стоматологии-гинекологии-лаборатории и штабного вагона приведена на рисунках 8-15.
Главными функциональными особенностями данного медицинского формирования являются:

1. мобильность в работе и автономность в районе эксплуатации;
2. отсутствие необходимости в дополнительных помещениях и времени для развертывания госпитальных подразделений;
3. оснащение поезда современным медицинским оборудованием позволяет проводить качественную диагностику и хирургическое лечение больных непосредственно в зоне работы поезда в объеме специализированной хирургической помощи.

 Перечисленные особенности позволяют приблизить специализированную хирургическую помощь непосредственно к зоне катастрофы, сократить количество этапов эвакуации, улучшить качество диагностики ранений и повреждений, их хирургического лечения на первом этапе, улучшить отдаленные функциональные результаты лечения пострадавших.

Рис. 8. Вагон стоматология-гинекология-лаборатория (хвостовая часть)

1. Стоматологическое оборудование и кресла (0,9x1,6x1,7м)
2. Столик с рабочим инструментом (1,0x0,5м)
3. Стол со стерильными инструментами (0,4x0,85x0,9м)
4. Шкаф для хранения медикаментов (0,4х0,8х1,7м)
5. Мойка (0,3x0,5м)
6. Шкаф с документами навесной (1,0x0,4x0,6м)
7. Стол для ведения документации складной
8. Компрессор (0,6x0,6x0,9м)
9. Мойка (0,3x0,5м)
10. Шкаф с документами (0,7х0,4х1,7м)
11. Кушетка складная (0,6x1,85м)
12. Стол для ведения документации складной (0,4x0,6м)
13. Столик с использованными инструментами (0,4x0,8x0,8м)
14. Гинекологическое кресло (0,8х 1,5х 1,5м)
15. Столик со стерильными инструментами 10,4x0,9x0.9м)
16. Шкаф для стерильных биксов (0,7х0,4х1,5м)
17. Обычный шкаф (1,0x0,7м)

Рис. 9. Вагон стоматология-гинекология-лаборатория (головная часть)

18-20. Мойка (0,3x0,3м)

1. Стол для посуды (0,5x1,0м)
2. Стол с аппаратами (0,7x2,0м)
3. Холодильник (0,5x0,5x0,85м)

24 Шкаф для хранения стерильного инструментария (1,0x0,4x1,7м)
25. Сухожаровый шкаф (1,2x0,8м)

Рис. 10. Вагон диагностический (хвостовая часть)

1. Стол складной (0,6x0,4м)
2. Стол с УЗИ аппаратом (0,8x1,0x1,2м)
3. Кушетка (0,6x1,85м)
4. Стол медсестры (инструментальный) (0,4x0,6x0,9м)
5. Аппарат ФГС (1,0х0,8х 1,8м)
6. Кушетка (0,8x1,85м)
7. Шкаф для медикаментов (0,8x0,4x1,7м)
8. Шкаф для белья и оборудования (0,9x0,4x1,7м)
9. Стол для мытых инструментов (0,4x0,6x0,9м)
10. Мойка (0,3x0,5м)
11. Шкаф для хранения зондов (1,0х0,4х 1,7м)

Рис.11. Вагон диагностический (головная часть)

1. Кушетка (0,7x2,Ом)
2. Стол с аппаратом ЭКГ (0,7x1,5м)
3. Стол (0,7x1,Ом)

Рис. 12. Вагон хирургический (головная часть)

1. Стол для стерильных инструментов (0,4x0,8x0,9м)
2. Стол для медсестры рабочий (0,4x0,6x0,9м)
3. Шкаф для лекарств (0,4x0,7x1,7м)
4. Перевязочный стол (0,7x2,0м)
5. Стол для инструментов (0,4x0,6x0,75м)
6. Мойка (0,3x0,5м)
7. Холодильник (0,55х0,55х 0,85м)
8. Шкаф для биксов и белья (1,0x0,7x1,7м)
9. Сухожаровый шкаф (1,2x0,8м)
10. Столик с тазиком для санитарки и хирурга (0,4x0,6x0,9м)

11-13. Мойка (0,3x0,5м)

Рис. 13. Вагон хирургический (хвостовая часть)

1. Наркозный аппарат (0,7x0,7x1,5м)
2. Стол медсестры переносной с инструментом (0,4x0,8м)
3. Операционный стол (0,7x2,0м)
4. Бестеневая лампа навесная над столом
5. Стол с монитором (1,0x0,8x1,7м)
6. Стол для операционных инструментов (0,4x0,9м)
7. Шовный стол (0,4x0,6x0,9м)
8. Кровать послеоперационная - 2шт. (0,6x1,85м)
9. Тумбочка - 2 шт
10. Шкаф для кислородного баллона (0,9x1,0м)

Рис. 14. Вагон штабной (головная часть)

1. Сейф (0,5x0,7м)
2. Стол под компьютеры (1,0x0,7м)
3. Обычный стол (0,7x0,5м)

Рис. 15. Вагон штабной (хвостовая часть)

4. Мойка для посуды (0,5x0,3м)

1. Мойка для овощей (0,5x0.3м)
2. Стол-тумба (0,5x1,0м)
3. Газовая плита - 2 шт.
4. Шкаф для овощей
5. Газовые баллоны - 2шт.

10. Стол-тумба под посуду

1. Холодильник
2. Стол откидной - 2 шт.
3. .       Телевизор подвесной
4. .       Стол - 4шт. (1,0х0,7м)
5. .       Диван

Модель организации работы ММСМП в комплексе с другими формированиями (МАБ, ВВБ, БСМП) нами апробирована в ходе командно- штабного учения по ликвидации последствий крушения пассажирского состава в г. Актюбинск в 2001 году. Опыт проведенного учения подтвердил такие достоинства медицинского поезда как, оперативность в работе, мобильность за счет доставки поезда к месту катастрофы любым тяговым составом (пассажирским, грузовым или маневровым), улучшение качества диагностики неотложных состояний за счет использования современного ультразвукового, рентгеновского, лабораторного и эндоскопического оборудования непосредственно в зоне катастрофы.
Учитывая наличие достаточно разветвленной железнодорожной сети, поезд может быть использован не только при авариях и крушениях на железнодорожном транспорте, но и при природных и техногенных катастрофах в крупных городах, узловых станциях и крупных предприятиях, как правило, имеющих подъездные пути.
Таким образом, передвижной медицинский комплекс на базе специализированного медицинского поезда, оснащенного новейшим медицинским оборудованием, располагающего площадями, реконструированными под госпитальные подразделения (рентген, лаборатория, диагностика, операционная, послеоперационные палаты), представляется новой эффективной формой организации хирургической помощи населению в мирное время и пострадавшим в чрезвычайных ситуациях природного и техногенного характера.