ПРИЛОЖЕНИЕ 2
КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТ №._______________
ПРОХОЖДЕНИЯ ИНСТРУКТАЖА, СТАЖИРОВКИ, ОБУЧЕНИЯ И ПЕРВИЧНОЙ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПО ТЕХНИКЕ БЕЗОПАСНОСТИ
1. Фамилия, имя, отчество.__________________
2. Профессия (специальность)______________
3. Подразделение . отделение ._____________
4. Вводный инструктаж по охране труда:
а) провел.__________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, дата, подись)
б) получил ____________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, дата, подпись)
5. Стажировка:
а) назначена __________________ рабочих смен .____________________________________
б) ответственный за проведение стажировки по приказу от ____________________
(дата)
№ ________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, дата, подпись)
в) стажировку прошел с _________ по _____________________________
(подпись ответственного за стажировку)
6. Обучение индивидуальное (групповое) прошел с ______________________________
по _______________________________________________________
(ненужное зачеркнуть)
7. Первичную проверку знаний по охране труда (экзамен)
прошел ____________________________акт №___________________________________
(дата)
Подпись сдавшего испытания __________________________________________________
Инструкция (памятка) по технике безопасности выдана №._____________
8. Заключение: допущен к самостоятельной работе с _________________
(дата)
Начальник ____ ________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Примечание. Номер контрольного листа должен соответствовать порядковому номеру по журналу учета вводного инструктажа.